Что такое ошибка пилотирования

137162954_090717_1246_1 Статьи

Катастрофа Ан-148 в Подмосковье в феврале 2018 года показала серьёзные пробелы в подготовке экипажей. По одной из версий, самолёт упал из-за непрофессиональных действий экипажа, который забыл включить обогрев датчиков скорости. В распоряжении Лайфа оказались материалы ещё одного расследования Росавиации по похожему случаю, который также говорит о недостаточной квалификации пилотов. На сей раз речь о 150-местном аэробусе компании S7, который в январе 2018-го чуть не рухнул под Иркутском из-за действий экипажа. Лишь благодаря вмешательству диспетчера катастрофу удалось предотвратить.

Источник в авиационной отрасли поделился с Лайфом отчётами о других происшествиях, связанных с плохой подготовкой экипажей: пилоты допускали жёсткие посадки, превышали скорость, нарушали общие эксплуатационные правила, причём некоторые опасные ошибки и просчёты пытались скрыть от начальства.

137162954_090717_1246_1-5130528

Ошибки, совершенные пилотами самолетов во время гражданских авиаперевозок, стоят человеческой жизни. Высокая цена платы за невнимательность, нарушение правил пилотирования, является актуальным вопросом и сегодня. Типичные ошибки пилотовК основным причинам авиакатастроф относятся:• несоблюдение рекомендаций АТС. Так, 28. 1969 года авиалайнер УГА Ан-2, следуя по рейсу Душанбе — Калай-Хумб, потерпел катастрофу из-за нарушения экипажем правил полетов);• отклонение от заданного маршрута, высоты. 2016 года авиалайнер Ту-154, следующий из Москвы в Латакию, разбился после 70-секундного пребывания в воздухе. Причина – дезориентация пилота, которая привела к тому, что вместо продолжения набора высоты, летчик начал снижение;• частичное ознакомление с документацией, в том числе и техническими инструкциями, инструктажами и т. , их невыполнение. Так, примером может стать 02. 1996 года катастрофа Boeing 757 под Лимой. Одной из причин падения самолета стало заклеивание лентой систем датчиков скорости-высоты Э. Чакалиаса, который временно выполнял роль ревизора, и не знал всей важности порученной ему стандартной процедуры. Он попросту забыл снять изоляционную ленту;• ошибки в системах программирования FMS. Такой сбой произошел в планшетах iPad, используемых экипажами. Это привело к задержке 20 авиарейсов. Проанализировав ситуацию, специалисты по безопасности подтвердили, что ошибки в программном обеспечении самолетов «Боингов-787» однозначно привели бы к полной потере управления воздушным кораблем. По частоте такие нарушения эксплуатации авиатехники уступают только ошибкам, вызванным необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей пилотом. Многочисленные доклады ASRS свидетельствуют о том, что пилоты являются ответственными лицами в 1/3 всех происходящих инцидентов в воздухе. Главная причина такой статистики – нехватка времени. Судьбоносная спешка летчиковВ процессе предполетной подготовки нехватка времени на сборы – залог рассеянности, некорректного выполнения обязанностей. Суета возникает, например, в связи с необходимостью принять топливо, внести поправки в базу от синоптической службы, связаться с экспертами-специалистами по контролю техобслуживания самолета, обсудить MEL-ограничения с главным пилотом и т. Эти все мероприятия выполняются одновременно, поэтому неудивительно, что можно упустить какой-либо важный момент. Еще одной «природной» ошибкой пилотов является их «мысленная предрасположенность к спешке». Согласно докладам ученых-исследователей, Мак-Эльхеттона, а также Дрю, 64% от общего числа опрошенных пилотов, включая даже самых опытных, имеют такую эмоциональную склонность. Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

По данным Межгосударственного авиационного комитета за 2018 год, в 11 странах, входящих в МАК, произошло 20 авиапроисшествий, связанных с человеческим фактором, и только четыре — из-за отказа техники. Но даже человеческий фактор почти всегда предполагает и другие слагаемые.

Чем руководствовались пилоты «Сухого»

Деятельность пилотов по управлению самолётом регламентируют не только федеральные законы и подзаконные акты, но и специальная инструкция, так называемое РЛЭ (FCOM) — руководство по лётной эксплуатации, в нашем случае RRJ-95 «Сухого Суперджета». Инструкция — служебный документ. В ней содержатся все технические характеристики воздушного судна, алгоритмы действия экипажа в штатных ситуациях. Нормы показателей, при которых должны осуществляться подготовка к взлёту, взлёт, посадка и другие стандартные эксплуатационные процедуры. И главное, чётко прописаны действия в аварийных ситуациях. Содержание документа является собственностью ЗАО «Гражданские самолёты Сухого» и не может быть использовано без согласия компании. Это указано прямо на обложке РЛЭ. Впрочем, этот ведомственный документ можно легко отыскать в свободном доступе на просторах Интернета.

Строгий регламент или импровизация?

e60b0e8d4d34698a627b758a4bf199e6-5777454

Лайф попросил командира воздушного судна и автора телеграм-канала Flying Upside Down ответить, какая из версий катастрофы, по его мнению, наиболее вероятна.

— Что касается причин воспламенения топлива и разрушения конструкции воздушного судна, то здесь всё очевидно. В процессе посадки было допущено четыре повторных отделения и превышение максимальной вертикальной скорости на касании. В случае, если пилоты испытывали проблемы с пилотированием самолёта по причине нарушения балансировки или управляемости, они должны были сообщить об этом. Этого сделано не было, поэтому распространённое мнение о сложности управления самолётом — лишь домыслы.

Лайф: По правилам, посадку проводит второй пилот. Задача командира воздушного судна — принимать решения и контролировать действия напарника. Кто управлял лайнером при посадке — КВС Денис Евдокимов или помощник?

— Думаю, в подобной ситуации ни один КВС не доверит выполнение посадки второму пилоту.

Лайф: Четыре повторных отделения и превышение максимальной скорости — это ошибка экипажа?

— Безусловно, да. Думаю, что истерия «SuperJet — г. но» не имеет под собой никаких оснований, поскольку до момента жёсткой посадки самолёт прекрасно летел, а значит, обеспечивал безопасность экипажа и пассажиров.

Заслуженный лётчик-испытатель Герой России Магомед Толбоев специально для Лайфа проанализировал действия пилотов.

— Лётчики на момент посадки уже не управляли самолётом, у них началась паника. Самолёт садился на слишком большой скорости, и они его искусственно ударили, просто не знали, что с ним делать.

Должностные инструкции устанавливают правила, по которым, например, главным пилотом может стать лицо, имеющее высшее профессиональное (лётное) образование и стаж работы на командно-лётных должностях не менее трёх лет, а вторым пилотом — лицо, имеющее высшее профессиональное (лётное) образование и стаж лётной работы не менее двух лет.

Командир злополучного «суперджета» Денис Евдокимов, 1976 года рождения, окончил Балашовское лётное училище в 1998-м. После выпуска проходил службу в частях авиации Пограничных войск ФСБ. Летал на Ил-76. В целом налетал 6800 часов, из них на «Сухом» — 1400 часов.

Второй пилот «суперджета», Максим Кузнецов, 1983 года рождения, окончил Ульяновский филиал Сасовского лётного училища в 2016 году и сразу устроился в «Аэрофлот». Никаких нареканий по работе у второго пилота не было.

Ранее Лайф рассказывал о человеческом факторе в авиации, когда жертвами неверно принятого решения экипажа Boeing 737 чуть было не стали 170 человек. Тогда в Сочинском аэропорту самолёт выкатился за пределы ВПП, а впоследствии загорелся. Так что же мешает нынешним пилотам действовать в соответствии с регламентом, держать себя в руках и принимать верные решения в критической ситуации?

Необкатанные джеты. Недоученные люди

c10e668f0050df79e3e11b8ff507e3f8-4267245

На специализированных авиафорумах действующие капитаны воздушных судов описывают джет как абсолютно безопасный и ни в чём не уступающий другим самолёт. Круче Airbus и Boeing, но недоработанный. Лётчики жалуются, что инженеров и техников по обслуживанию SSJ тоже не хватает. Недоработки по «детским болезням» самолёта мелкие — но много. Недостаточный налёт у джетов может быть не только из-за длительного техобслуживания, но и из-за нехватки главных пилотов. А пилоты проходят подготовку для джетов на тренажёре.

По мнению лётчика-испытателя Магомеда Толбоева, тренажёр пилоту даёт мало и даже может навредить. Теряется реальность, связь с землёй и небом. Опасность ещё и в том, что снижается ответственность, ведь симулятор позволяет разбиться сколько угодно раз, и, когда такой лётчик пересаживается на настоящую технику, психика пилота воспринимает реальность как детскую игру.

На форумах, посвящённых воздушному судну «Сухой», пилоты отмечают, что переучиться, например, на 777-й (имеется в виду Boeing. — Прим. Лайфа) без командирского опыта и общего налёта в размере 4000 часов невозможно.

Лётчик-испытатель Толбоев прокомментировал Лайфу подготовку молодых пилотов: «Не знаю, как в «Аэрофлоте», это уважаемая авиакомпания, но всё можно за деньги. Откуда, например, в 23 года 27 000 налёта? Приписывают нули. Толбоев отмечает и разницу в подготовке пилотов: «Раньше, в СССР, до такого уровня самолёта, как Ту-134 (примерный уровень нынешнего джета. — Прим. Лайфа), ввод лётчика в строй составлял 8 лет. Сейчас — 8 месяцев».

Портрет российского лётчика на фоне всех проблем

12620a4a517a281152479044b8c83d33-1836682

Пилоты и авиаэксперты сходятся в одном — проблем у Росавиации немало. Дефицит пилотов гражданской авиации, госмонополия на обучение, хотя уровень государственного образования, мягко говоря, хромает. Как лётчик научится летать, если отсутствует техника? В Ульяновском лётном институте, например, отрабатывают навыки пилотирования на западных маленьких самолётах. Больших просто нет. И закупаются в основном западные самолёты. Самые опытные пилоты уходят к иностранцам, которые переманивают большими деньгами именно рейтинговых лётчиков.

Следствие рассматривает ошибку пилота в качестве основной версии, к тому же склоняются и эксперты. Но трагедия явно сложилась ещё из пары реалий: недоработанность нового самолёта, помноженная на все проблемы российской авиации.

Патрик Р. ВЕЙЛЕТТ
Сегодня вы выполнили четыре полета. Плохая погода накрыла весь Северо-Восток, и задержки с вылетом заставили вас на 90 минут выбиться из расписания. Пока вы подруливаете к наземному комплексу обслуживания бизнес-авиации (FBO), приходит сообщение о том, что вам добавлен пятый полет, причем предполагалось, что вы должны были вылететь 10 минут назад. Едва заглушив двигатели, вы просите второго пилота заняться подготовкой салона, пока вы зайдете в FBO заказать заправку и прихватить питание для пассажиров. Именно в тот момент, когда выясняется, что продовольствие было доставлено в другой FBO, вы встречаете своих пассажиров, уже проявляющих заметные признаки нетерпения. Давно пора лететь! Главный пассажир, не дожидаясь, пока вы представитесь, раздраженно напоминает вам о времени вылета. Вы быстро захлопываете дверь самолета, забираетесь в кабину, запускаете двигатели и сосредотачиваетесь на рулении, обнаруживая себя в конце длинной очереди самолетов, ожидающих взлета. Во время предполетного доклада один из пассажиров уже пристает к вам с вопросом, где найти открывалку для бутылок. Темпы выдачи авиадиспетчерами разрешений на взлет только добавляют напряжения. Еще один напряженный день из жизни бизнес-авиации. И все мы знаем, что такое развитие событий приводит к досадным ошибкам, таким как забытый багаж или отклонение от заданных высот при выполнении имеющей скверную репутацию пятой схемы вылета из Тетерборо (при этом возникает риск столкновения с самолетами, идущими на посадку в международный аэропорт Ньюарк. — Прим. АТО). Большинство подобных ошибок можно пережить. Большинство, но не все. Самая серьезная по последствиям катастрофа, случавшаяся когда-либо в авиации, — столкновение двух Boeing 747 в тумане на взлетно-посадочной полосе аэропорта Тенерифе (Канарские острова) в марте 1977 г. — была напрямую связана с проблемой нехватки времени. Экипаж лайнера компании KLM был озабочен необходимостью успеть вернуться в Амстердам до окончания своей рабочей смены, а туман мог сгуститься. Опытнейший КВС, шеф-пилот KLM Якоб ван Зантен, подгонял своих подчиненных: «Поскорее, иначе погода снова ухудшится, на сей раз окончательно». Последовавшее за этим столкновение взлетавшего самолета с рулившим по взлетно-посадочной полосе Boeing 747 компании Pan American унесло жизни 583 человек. Проведенное Национальным агентством транспортной безопасности (NTSB) исследование 37 крупных авиакатастроф с участием самолетов американских авиакомпаний, случившихся в 1978-1990 гг. , показало, что более половины вовлеченных в них бортов вылетело с опозданием или шло с нарушением расписания еще до рокового рейса. В заключении NTSB есть такие слова: «Пилоты должны быть предупреждены о том, что по мере нарастания напряжения и увеличения скорости работы с целью не выбиться из расписания полета, может возрасти и вероятность совершения ошибки». В докладе «Человеческий фактор и предполетная проверка», опубликованном в 1990 г. исследовательским центром NASA — Ames, Эрл Винер, в прошлом военный летчик и президент Общества по изучению человеческого фактора, утверждает, что стремление любой ценой не выбиться из графика порождает многие ошибки, побуждая экипаж к неправильным действиям, когда пилоты стремятся поскорее завершить предполетную проверку машины. Кроме того, попытки сэкономить время нередко вовсе отодвигают эту проверку на второй план; некоторые пилоты могут просто пропускать часть процедуры проверки. Кристофер Уикенс, бывший глава отделения работы с человеческим фактором университета Иллинойса в Урбана-Шампейн, выявил очень четкую связь между временем реакции и частотой появления ошибок. Когда пилоты из-за недостатка времени бросают лишь беглый взгляд на приборные щитки, точность их восприятия снижается, что увеличивает вероятность появления ошибок. Более того, Джеймс Ризон, известный в мире исследователь ошибок, вызванных человеческим фактором, установил, что нехватка времени увеличивает вероятность ошибки приблизительно в 11 раз. Если рассматривать наиболее важные факторы, увеличивающие вероятность ошибки человека, то спешка будет стоять на втором месте, уступая лишь общему незнанию задачи.

Жанна Мак-Эльхеттон и Чарльз Дрю, исследователи из баттельского института, проанализировали 125 рапортов из Системы информации о состоянии безопасности полетов NASA (ASRS), поданных экипажами регулярных авиакомпаний; данный анализ проводился в рамках специального исследования для центра Ames. В своем итоговом докладе «Нехватка времени как причина происшествий, связанных с нарушением безопасности полетов: cиндром спешки» они пишут: «Оказавшись перед лицом сложных и порой сбивающих с толку внешних обстоятельств, пилоты в спешке пытаются поскорее уладить требования, прямо или косвенно связанные с их собственной деятельностью. Так, они могут откладывать или игнорировать проведение обязательных проверок и сокращать или изменять процесс планирования полета, в результате чего многие важные задачи остаются невыполненными или выполняются неправильно». Изучив 250 докладов ASRS в рамках исследования качества выполнения предполетных проверок, я выяснил, что нарушения таких проверок, связанные с нехваткой времени, по своей частоте уступают только нарушениям, вызванным невнимательностью или необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей. Вне всяких сомнений, торопливость пилотов представляет собой потенциально опасную угрозу, которую необходимо надлежащим образом контролировать. В соответствии с имевшейся у меня подборкой докладов ASRS от пилотов чартерной и бизнес-авиации плотное расписание полетов фигурирует в качестве основной причины спешки, поскольку оставляет недостаточно времени для проведения всех наземных операций. Во многих докладах приводились примеры того, как уже существующие причины для спешки усугублялись уплотнением трафика со стороны наземных служб, как правило, случающимся во время проведения спортивных состязаний высокого уровня или на популярных отпускных направлениях в соответствующий сезон. В такое время заранее подготовившиеся к работе наземные службы могут цениться буквально на вес золота. Подавляющее большинство докладов свидетельствует о том, что пилоты попадают в цейтнот сразу по нескольким причинам, в частности из-за проблем, связанных с обслуживанием пассажиров, таких как их опоздание, изменение маршрута полета или вида перевозимого груза, наличие сверхнормативного багажа. Система управления воздушным движением ответственна примерно за треть всех инцидентов, происходящих вследствие недостатка времени. Порой проблемы возникают за счет изменения интервалов между вылетами, запросов на взлет с пересекающегося направления, ускоренного руления, уточненных разрешений или сложных разрешений, требующих провести много времени со склоненной головой для программирования FMS (системы управления полетом). Последствия нехватки времени могут быть самыми разными, и зачастую в докладах отмечается сразу несколько. Например, иногда экипаж самолета не соблюдает высоту, предписанную в схеме вылета, а также обнаруживает, что в предполетной спешке осталось незамеченным одно из сообщений диспетчера. Так что количество последствий превышает 250 событий, зарегистрированных ASRS. Из всех нежелательных последствий спешки наиболее частым является отклонение от указаний УВД. Очень часто это принимает форму отклонения от заданной высоты во время взлета. Так, 57 из 159 отмеченных отклонений от рекомендаций УВД включали в себя неправильный набор высоты, а 38 — отклонение от заданного маршрута. Вторым, наиболее неприятным следствием поспешности является небрежное изучение соответствующей полетной документации. Будучи достаточно распространенным, этот недочет связан с важными рабочими моментами, в том числе с полетами вопреки ограничениям, установленным MEL (перечнем минимального оборудования). К подобным нарушениям относятся вход в воздушное пространство RVSM с неработающим автопилотом или планирование полета в аэропорт с обледеневшей взлетно-посадочной полосой с заблокированным реверсом. Сюда же относятся недостаточно внимательное изучение и оценка погодных условий по маршруту следования и в пункте прибытия, а также возможного влияния на полет гроз, молний и обледенения. Некоторые ошибки из этой категории связаны с экипажами, которые только после взлета обнаруживают, что погодные условия в аэропорту назначения ниже установленного метеоминимума или что аэропорт закрыт для проведения воздушного шоу; либо выясняется, что ВПП, на которую планировалась посадка, закрыта, а никто из членов экипажа не удосужился перед вылетом прочитать телеграммы NOTAM. Наконец, следует упомянуть инциденты, когда отправленная документация содержала ошибки — такие, как неверный номер ВС, неверные вес и балансировка или неправильные имена членов экипажа — в спешке оставшиеся незамеченными. В раздел «Прочие ошибки» попадают забытое бортовое питание или кофейные чашки, получение разрешения на вылет самолета, который забыли дозаправить или, как это произошло в нескольких конфузных случаях, попытки тронуться с места в момент, когда аэродромный пусковой агрегат все еще оставался подсоединенным к самолету. Остальные сделанные в спешке ошибки представляют собой неустановку закрылков во взлетное положение и/или использование неправильного взлетного режима, приводящее к нежелательному поведению самолета при взлете. Несмотря на то что ни одна из этих ошибок, признанных самими пилотами, не привела к трагедии, они вполне были способны ее вызвать. Многие из участников опроса доложили об ошибках, результат которых проявился гораздо позднее момента их совершения, — уже в полете. Наиболее типичной из них является программирование экипажем неправильной точки маршрута в FMS, происходящее еще на земле; о совершенной ошибке экипаж узнает, только когда слышит голос диспетчера: «Борт такой-то, куда это вы летите?»

Ошибки на разных этапах полета

Фаза полета
Количество самолетов
Количество инцидентов
Предполетная подготовка 224
24
Руление 176
78
Взлет 77
31
Набор высоты 14
84
Крейсерский полет 11
21
Снижение 33
9
Заход на посадку 10
15
Приземление 9
14
Руление 24
11
Послеполетная проверка 3
22

Исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев (224 из 250) ошибки, вызванные нехваткой времени, совершались во время предполетной подготовки, однако были замечены гораздо позже, уже в полете, чаще всего во время набора высоты. После изучения ошибок, совершаемых летными экипажами, Лукия Лукопулос, авиационный специалист ВМФ, и Кей Дисмьюкс, старший исследователь группы изучения человеческого фактора в Ames, заметили, что большинство задач в ходе полета выполняется последовательно, то есть одна задача всегда следует за другой. Например, перевод двигателей на взлетный режим сопровождается его контролем по датчикам. Предполетная подготовка, наоборот, не отличается четко выраженной последовательностью действий и задач. Так, продовольствие может прибыть на борт одновременно с подвозом топлива. В то же время может потребоваться проверить свежие данные о погоде, внести поправки в план полета, быстро урегулировать вопрос принятия на борт дополнительного топлива на случай возможных задержек в пути, связаться со специалистами по контролю технического обслуживания по поводу проведения такового, обсудить MEL-ограничения с главным пилотом и т. Все эти события происходят снова и снова совершенно хаотическим образом, и их непредсказуемость во многом определяет возникновение недостатка времени. Разработка стандартной последовательности действий для ранжирования подобных задач и правильной расстановки приоритетов является практически невыполнимой задачей; как отмечают доктора Лукопулос и Дисмьюкс, крайне редко случается так, что одна проблема, возникающая в ходе предполетной подготовки, требовала бы обязательного предварительного решения какой-то другой проблемы. Такое положение дел в значительной мере способствует появлению ошибок. Сотрудники баттельского института Мак-Эльхеттон и Дрю выдвигают иную причину того, почему ошибки гораздо чаще случаются именно во время предполетной подготовки; по их мнению, виной всему разделение экипажа. «Во время выполнения полета экипаж сидит в одной кабине и имеет неограниченную возможность общения между собой; люди находятся недалеко друг от друга и легко могут вступить в контакт. Это облегчает практику распределения ресурсов внутри экипажа (CRM), — отмечают они. — Однако во время предполетной подготовки физическая изолированность членов экипажа друг от друга и отвлечение их внимания на различные постоянно изменяющиеся внешние источники информации могут снизить интенсивность и эффективность межличностной коммуникации». Кроме того, Мак-Эльхеттон и Дрю отмечают, что внешние отвлекающие моменты и боязнь выбиться из графика в значительной степени предрасполагают экипаж к совершению ошибок, что наиболее явно выражено именно во время проведения предполетной подготовки. Экипажи, подавшие включенные в выборку рапорты, в 176 случаях признали совершение ошибок во время выруливания самолета на взлетно-посадочную полосу, причем 78 из них непосредственно привели самолет в нежелательное состояние. Кстати, некоторые из совершенных ошибок привели к потенциально весьма серьезным инцидентам на взлетно-посадочной полосе. Как уже было отмечено ранее, большинство экипажей допускает не одну, а несколько ошибок (в среднем 2,3 ошибки на экипаж), а в некоторых случаях количество ошибок доходит до пяти. Совершенно очевидно наличие четкой связи: чем больше спешит экипаж, тем больше ошибок он допускает. В 64% случаев из 125 проанализированных Мак-Эльхеттон и Дрю докладов была замечена «мысленная или эмоциональная предрасположенность к спешке», ставшая основной причиной ошибок. Далее авторы исследования отмечают: летный экипаж часто позволяет себе поддаваться давлению со стороны диспетчеров компании, наземных служб и технического персонала или агентов, работающих с пассажирами; в свою очередь сами эти люди подвержены разнообразному внешнему давлению, направленному на своевременное выполнение всех предполетных и полетных операций. Итак, теперь, когда мы знаем своего главного врага, что мы можем посоветовать предпринять экипажу для того, чтобы лучше справиться с этой проблемой? В своем исследовании Мак-Эльхеттон и Дрю рекомендуют авиаперевозчикам сделать предполетные операции более структурированными. Однако, что касается бизнес-авиации, то выполнить эти рекомендации довольно тяжело. Разумеется, лучше всего не поддаваться спешке, хотя довольно трудно размеренно и методически работать, когда большой начальник прибывает к самолету с опозданием и требует подняться в воздух немедленно! На самом деле многие пилоты, подающие отчеты в ASRS, отмечают, как они чувствуют, что, если они не поторопятся со своим обедом, их работа окажется под угрозой. В то время как экипажи рейсовых авиалиний избавлены от давления со стороны пассажиров благодаря профсоюзным правилам и закрытой двери пилотской кабины, пилоты, работающие в бизнес-авиации, как правило, в этом отношении лишены всякой защиты. Хуже всего приходится летчикам санитарной авиации, потому что они знают, что от быстроты их действий зависит чья-то жизнь. Остальные рекомендации, разработанные по итогам исследования представителей баттельского института, применить в бизнес-авиации гораздо проще. Они включают в себя постоянный учет возможности возникновения синдрома спешки во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Пилоты должны быть особенно осмотрительны в случае, если на этих этапах они испытывают нехватку времени. В такой ситуации они должны иметь достаточно времени для переоценки своих действий и выделения приоритетных задач. Экипаж должен применять надежные методы управления отношениями с партнерами с целью предотвращения потенциальных ошибок: он должен строго придерживаться правил проведения проверок во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Работы, связанные с оформлением документации и прочими несущественными операциями, должны выполняться на менее загруженных этапах работы. Все исследования приводят к совершенно очевидному выводу: когда мы торопимся, мы склонны совершать ошибки. Поскольку в наши дни авиация все чаще испытывает нехватку времени, излишняя спешка представляет собой угрозу, требующую тщательного рассмотрения со стороны как самого пилота, так и его начальства, и менеджеров отделов по обеспечению полетов.

Типичные ошибки пилотов

• несоблюдение рекомендаций АТС. Так, 28. 1969 года авиалайнер УГА Ан-2, следуя по рейсу Душанбе — Калай-Хумб, потерпел катастрофу из-за нарушения экипажем правил полетов);
• отклонение от заданного маршрута, высоты. 2016 года авиалайнер Ту-154, следующий из Москвы в Латакию, разбился после 70-секундного пребывания в воздухе. Причина – дезориентация пилота, которая привела к тому, что вместо продолжения набора высоты, летчик начал снижение;
• частичное ознакомление с документацией, в том числе и техническими инструкциями, инструктажами и т. , их невыполнение. Так, примером может стать 02. 1996 года катастрофа Boeing 757 под Лимой. Одной из причин падения самолета стало заклеивание лентой систем датчиков скорости-высоты Э. Чакалиаса, который временно выполнял роль ревизора, и не знал всей важности порученной ему стандартной процедуры. Он попросту забыл снять изоляционную ленту;
• ошибки в системах программирования FMS. Такой сбой произошел в планшетах iPad, используемых экипажами. Это привело к задержке 20 авиарейсов. Проанализировав ситуацию, специалисты по безопасности подтвердили, что ошибки в программном обеспечении самолетов «Боингов-787» однозначно привели бы к полной потере управления воздушным кораблем.

Судьбоносная спешка летчиков

23b7a6258b40a73bec269c8efce1e972-4740310

Приключение с аэробусом S7 было бы не таким печальным, окажись оно единственным в своём роде. Но и у «Сибири», и у других авиакомпаний регулярно происходят инциденты, связанные с неграмотными действиями экипажей. Ровно такая же ситуация в том же аэропорту, но с другим экипажем, произошла у «Сибири» в феврале 2017-го: пилот такого же Airbus A320 неверно оценил положение корабля в пространстве, выставил ошибочные значения вертикальной скорости и повёл самолёт вниз. Правда, тогда высота была больше: лайнер успел опуститься с 900 до 600 метров, когда распознали ошибку. Именно этот случай имела в виду Росавиация, когда писала, что S7 допускает одинаковые нарушения.

Но и в других авиакомпаниях есть свои антигерои. Борт Red Wings летел в Сочи, и из-за неверно выбранной экипажем скорости самолёт садился с повышенной перегрузкой и сильно стукнулся о полосу.

А в октябре 2017-го экипаж туристической авиакомпании «Глобус» из-за неправильной техники пилотирования также сажал свой Boeing-737 с повышенной перегрузкой, когда летели из Домодедово в Симферополь.

А, например, пилоты «Якутии», когда летели в октябре на «суперджете» из Нерюнгри в Красноярск, попросту забыли включить противообледенительную систему двигателей. В результате движки наградили их сильной вибрацией (вероятно, из-за попавшего льда) и заставили возвращаться в аэропорт вылета.

Слабая подготовка

016fbadd6d1f9cb54b52b917ad2b5d91-9856612

Источник Лайфа в Росавиации жалуется, что российские пилоты не делают никаких выводов из повторяющихся ошибок и нарушений. А профилактика не помогает.

— Материалы расследований авиационных событий по вине лётного состава говорят о неэффективной профилактике. Такое ощущение, что у некоторых сотрудников никакие разборы полётов в голове надолго не задерживаются, — говорит Лайфу источник в территориальном управлении Росавиации. — Преобладающие факторы, приводящие к инцидентам из-за лётного состава, примерно одинаковые из года в год. Это личная недисциплинированность членов экипажа, ошибочные действия в технике пилотирования, нарушения правил эксплуатации воздушного судна, а также общие организационные недостатки.

Комментируя инцидент в небе над Иркутском в январе 2018 года, когда пилоты Airbus А320 авиакомпании S7 не распознали опасного снижения с землёй при заходе на посадку из-за несогласованности действий, гендиректор агентства «Безопасность полётов» Сергей Мельниченко считает, что виной тому была слабая подготовка пилотов и их возможная психологическая несовместимость.

— В России есть проблемы с подбором экипажа по психологической совместимости, поэтому между пилотами происходит недопонимание, конфликты, которые противопоказаны в небе. Кроме того, в современной системе обучения больше времени отдаётся теории, чем практике, поэтому, оказавшись в нестандартной и сложной ситуации, пилоты зачастую теряются, не знают, что делать, совершают опасные ошибки, — говорит Мельниченко.

Говоря о конфликтах между пилотами во время полёта, что может привести к катастрофе, Сергей Мельниченко также вспоминает катастрофу в Альпах в 2015 году, когда один из двух лётчиков вышел в туалет, а его коллега заперся в пилотной кабине и, взяв управление на себя, погубил лайнер.

По словам Мельниченко, отечественные пилоты забывают о рекомендациях, которые дают российские и западные авиационные агентства и производители самолётов.

— Так, 24 марта 2015 года во французских Альпах разбился Airbus А320 немецкой авиакомпании Germanwings, совершая перелёт из Барселоны в Дюссельдорф. На борту судна находилось 150 человек, — рассказывает Сергей Мельниченко. — Тогда пилот резко опустил лайнер вниз — и он столкнулся с горой. При этом Европейское агентство по безопасности полётов уже предупреждало, что на данном типе самолётов существует вероятность самопроизвольного перехода к снижению без команды пилота. Знали ли об этом вообще пилоты Airbus А320 российской авиакомпании S7, проводились ли с ними инструктажи?

d290e38260b82feb14ffd4702b71407c-2583080

По мнению заслуженного лётчика-испытателя Магомеда Толбоева, освоившего и испытавшего десятки типов и модификаций самолётов, сейчас система подготовки пилотов в авиационных училищах гражданский авиации разрушена и оттуда выпускают не профессионалов, а школяров, неспособных обеспечивать полноценную безопасность пассажиров во время полёта.

— Система подготовки пилотов гражданской авиации в России развалена. Слабо готовят в училищах Ульяновска и Санкт-Петербурга. Разрушен контроль над уровнем подготовки пилотов, который должны обеспечивать Росавиация и Министерство образования, — говорит Толбоев. — Пилотов учат нажимать кнопки в кабине, не объясняя, какие процессы за этим стоят, а не работать своими мозгами.

Он считает, что необходимо вернуться к советской жёсткой системе обучения, подготовки и контроля за лётным составом, а иначе училища будут выпускать только потенциальных «убийц» и количество инцидентов из-за человеческого фактора в небе будет только расти.

По его словам, он знает и случаи торговли дипломами пилотов. По данным Толбоева, их стоимость доходит до 100 тысяч долларов.

— Я не исключаю, что и зачёты, и экзамены в училищах также продаются. Вместо знаний пилоты просто покупают свои свидетельства. Итог — катастрофы, сотни жертв, — говорит Толбоев.

e5ff83b9e293f52197d910a9870fb8e6-3778849

В подтверждение его слов в апреле 2018 года Росавиация опубликовала приказ об аннулировании свидетельств 60 выпускников лётных учебных заведений. Причина — недостоверные сведения, представленные для выдачи свидетельств авиационного персонала. За последние годы Росавиация аннулировала уже сотни таких сомнительных документов.

Проблема также связана и с оттоком за границу высококвалифицированных российских пилотов. Например, они очень востребованы в Китае и других азиатских странах, где им предлагают зарплату, которая в несколько раз выше российской, а также более удобный график работы и другие бонусы. За последние несколько лет в Китай, Индию, Вьетнам уехали на работу около 500 пилотов и инструкторов.

В Минтрансе признают эту проблему. Глава ведомства Максим Соколов заявил, что российский рынок сейчас открыт, поэтому иностранные пилоты при желании могут работать в России.

Чтобы хоть как-то остановить отток экипажей, с 2017 года Росавиация прекратила отвечать на запросы иностранных компаний о подтверждении свидетельств пилотов, выданных в России, что является одним из обязательных требований при трудоустройстве за границей.

Каждый сам по себе

09b0602b6e1ad59b16ea3d72d5e3f504-8060460

21 января 2018 года Airbus A320 авиакомпании S7 летел из Новосибирска в Иркутск примерно со 150 пассажирами на борту. При заходе на посадку диспетчер разрешил ему снижаться до 600 метров. Однако экипаж из-за череды неправильных решений и реакций допустил снижение до 250 метров. Причём сами пилоты из-за плохой видимости этого не поняли — их предупредил диспетчер. Самолёт ушёл на второй круг и благополучно приземлился.

Источник в Росавиации поделился с Лайфом материалами расследования этого инцидента, чуть не приведшего к катастрофе.

Диспетчер передаёт борту величину давления на аэродроме, чтобы пилоты по ней выставили настройки приборов для правильного снижения. Однако по какой-то причине второй пилот при вводе показаний ошибся на одну цифру. Командир корабля на эту ошибку никак не отреагировал.

Через четыре минуты после беседы с диспетчером командир совершил вторую ошибку. Он неверно оценил местоположение лайнера по GPS. Ему показалось, что он находится выше, чем нужно на данном участке, и он начал активно исправлять, как ему казалось, ситуацию. Он вмешался в работу автопилота, вручную увеличив вертикальную скорость снижения.

a437497d6f8c6354f97d2045df09e00f-3111314

При этом он ничего не сообщил второму пилоту. Тот попросту не знал, что изменился режим полёта, и дальнейшее развитие событий стало для него неожиданностью, что, возможно, замедлило его реакцию.

— Такой поведенческий стиль КВС никак не соотносится с принципами обучения персонала (работа в команде, обмен информацией, осведомлённость), — написано в документах расследования. — А интенсивность психической и рабочей нагрузки не позволила контролирующему пилоту своевременно дать критические замечания старшему по команде.

Из-за неточных настроек давления и особенностей радиообмена экипаж думал, что в целом снижение идёт так, как нужно. Иного мнения был диспетчер иркутского аэропорта.

Он увидел на радаре, что борт уже на 90 метров ниже заданной высоты, и потребовал от экипажа сверить показания давления на приборах. Однако вопрос был поставлен так, что экипаж не сразу сообразил: у него проблемы. Поскольку, как лётчикам казалось, вопрос не критичной важности, они ещё какое-то время выполняли другие процедуры, прежде чем уточнили у диспетчера, что он от них хочет. А самолёт продолжал лететь вниз.

Командир и второй пилот поняли всю серьёзность происходящего, только когда у них сработала система предупреждения близости земной поверхности. При этом борт находился на расстоянии 11 км от взлётной полосы.

cc29a83f385571f9f536f20b24568ef0-7265458

События развивались стремительно — от ошибочного переключения автопилота до срабатывания сигнализации прошло чуть больше минуты. Всё это время диспетчер напряжённым тоном требует уточнить высоту. Радиообмен шёл на английском языке (это можно по стандартам), но в критической ситуации диспетчер перешёл на русский. Увидев, что обстановка продолжает ухудшаться, диспетчер бросил попытки выяснить технические детали и коротко потребовал: «Прекратить снижение».

В момент, когда экипаж воспринял команду диспетчера и перевёл рули высоты, самолёт находился уже в 250 метрах от земли. Скорость снижения составляла 6–6,5 метра в секунду. Таким образом, до столкновения с поверхностью аэробусу оставалось около 40 секунд. Благодаря своевременным действиям диспетчера самолёт набрал высоту, ушёл на второй круг и успешно приземлился со второй попытки.

— Тут наложилось несколько факторов. Радиопереговоры шли на английском языке. Заход, который они выполняли, считается сложным. К тому же полёт ночной, они шли по приборам, — резюмирует источник. — Но всё равно это не те условия, чтобы сбить с панталыку экипаж. Всё это стало следствием ошибки КВС в позиционировании судна. А само событие произошло из-за отсутствия взаимодействия в экипаже: командир не предоставлял необходимую информацию второму пилоту.

По итогам расследования досталось всем — и пилотам, и авиакомпании. Росавиация отметила, что в «Сибири» регулярно повторяются происшествия, как по сценарию, а технология работы экипажа нарушена.

В «Сибири» говорят, что сделали выводы из инцидента.

— Безусловно, все рекомендации Росавиации выполнены, мероприятия проведены. Кроме того, был снят с должности КВС и его руководитель, — рассказала Лайфу пресс-секретарь S7 Анна Бажина.

Оцените статью
RusPilot.com