В наши дни полёты самолётами коммерческих авиалиний часто приносят много неожиданностей. Задержки вылета, постоянно меняющиеся правила проноса в самолёт каких-либо предметов, становящиеся чудесным образом всё более тесными кресла, проходы от стоянки до аэропорта, которые периодически переносятся в новое место – всё это никого уже не удивляет.
Но независимо от того, происходит ли всё это в небе или на земле, все эти неприятности усугубляются ещё и трудностями по вине экипажей самолётов. Следующие десять историй посвящены тем ошибкам пилотов и бортпроводников, которые пассажиры ещё не скоро забудут.
Неправильное место посадки
В январе 2014 года пассажиров самолёта компании Southwest Airlines довольно сильно встряхнуло, когда их 737-й вдруг резко затормозил практически сразу после посадки. Ему пришлось это сделать, чтобы избежать катастрофы – оказалось, что экипаж перепутал не только взлётно-посадочную полосу, но даже и аэропорт. По словам пилотов, они просто приняли огни ВПП небольшого аэропорта в Миссури за место своего назначения. «Приземление в близлежащем аэропорту вместо намеченного или посадка на неправильную взлётно-посадочную полосу или рулёжную дорожку могли иметь катастрофические последствия», – сказала председатель Совета национальной безопасности транспорта Дебора Герман. После расследования происшествия оба пилота были отправлены в оплачиваемый отпуск, и, в конечном итоге, второй пилот ушёл в отставку.
Однако такие ошибки не так уж и необычны. В 2015 году во время полёта самолёта компании AirAsia из Сиднея в Малайзию капитан ввёл неправильные координаты в навигационную систему самолёта, в итоге самолёт сбился с курса. В конечном итоге все пассажиры благополучно приземлились, но только в Мельбурне.
Два впавших в сентиментальность пилота Air Berlin, по-видимому, не подумали, какое впечатление произведёт на 200 пассажиров задуманный ими трюк. В октябре 2017 года их Airbus A330, направлявшийся из Майами в Берлин, совершал последний трансатлантический полёт этой авиакомпании, и лётчики решили сделать при посадке «почётный круг». Они подумали, что таким образом смогут устроить «достойное и эмоциональное прощание».
Вопреки стандартной процедуре посадки, A330 резко переместился влево, пролетев низко над аэропортом и очень близко к диспетчерской. Манёвр был отмечен воплями пассажиров, опасавшихся за свою жизнь, и подумавших, что через несколько секунд будет крушение. Свидетели на земле, а также сотрудники аэропорта, были тоже потрясены, предполагая, что самолёт сейчас врежется в терминал. «Это было странное чувство. A330 двигался прямо на нас, мы же не знали, что он собирается всего лишь сделать почётный круг», – вспоминает окаменевший от изумления зритель.
Несмотря на то, что посадка прошла благополучно, трюк, а также действия обоих пилотов, которые были немедленно и бессрочно отстранены от полётов, повлёк за собой расследование Федерального авиационного управления (FAA).
У всех у нас есть свой предел терпения. Однако сотруднику JetBlue Стивену Слейтеру его несдержанность в одном конкретном случае стоила работы. В августе 2010 года после посадки самолёта в Международном аэропорту им. Кеннеди одна особо нетерпеливая пассажирка попыталась раньше времени встать и достать свои вещи с верхней полки. Слейтер попросил её не покидать своё место до полной остановки, однако пассажирка не отреагировала. Когда Слейтер подошёл к ней, пассажирка уронила ему на голову свою огромную сумку.
Вместо того чтобы извиниться, путешественница-скандалистка стала оскорблять бортпроводника. Тогда Слейтер объявил по громкой связи, что оскорбившая его пассажирка вынуждает Слейтера пойти на решительные меры. Он взял два бокала пива и нажал на кнопку открывания аварийного эвакуационного лотка. После этого он вылил пиво на голову пассажирке и выкинул её через аварийный люк, положив таким образом конец своей 20-летней карьере бортпроводника.
Позже в тот же день полицейские окружили дом Слейтера, словно речь шла о захвате особо опасного террориста. Они арестовали улыбающегося и уже безработного бортпроводника. Ему было предъявлено обвинение в предумышленном причинении ущерба и угрозе действием. Обвинение было поддержано другими бортпроводниками, которые заявили, что он не должен был реагировать столь эмоционально.
Ругань в воздушном пространстве Техаса
По-видимому, в марте 2011 года пилот Southwest Airlines «встал не с той ноги». Находясь в полёте, он отправился к своему второму пилоту, чтобы разразиться отборной руганью. Ничто не запрещает ведение в кабине личных бесед, но в этот раз тирада пилота по случайности транслировалась на всё воздушное пространство Техаса. Причина его раздражения была проста и понятна: возраст, сексуальная ориентация и габариты его коллег.
По-видимому, когда пилот начал оскорблять своих коллег, управление воздушным движением в Хьюстоне всё-таки решило вмешаться. «Отлично, но кто бы это не говорил, лучше посмотрите, куда вы это говорите», – сказал диспетчер. Можно только представить себе взгляд и внезапную бледность на лице пилота, когда он понял, что микрофон оставался включённым. После того как диспетчеры воздушного движения отправили запись в FAA, пилот был отстранён от полётов без сохранения зарплаты.
Когда зовёт природа
Диарея никогда не бывает приятной, особенно если вы находитесь на высоте 11600 метров над землёй и ваше имя – Жоао Корреа. В марте 2009 года через 30 минут полёта «Дельты» из Гондураса в Атланту 43-летний мужчина из Кливленда почувствовал внезапные природные позывы. С трудом сдерживаясь, Корреа попытался пробраться в уборную, но обнаружил, что единственный проход к ней был заблокирован тележкой с напитками. После того как его просьбы воспользоваться туалетом в бизнес-классе были отклонены, Корреа оставалось только терпеливо ждать, но это могло продлиться бесконечно долго.
Чувствуя, что время поджимает, он бросился в бизнес-класс, как олимпийский спринтер, но вновь наткнулся на упрямую стюардессу, решившую играть по правилам. Несмотря на явно острую потребность Корреа, стюардесса встала на его пути и перекрыла рукой доступ к уборной. Действия стюардессы демонстрируют заметный недостаток здравого смысла, учитывая те запахи, на которые она обрекала весь самолёт своей приверженностью к инструкциям. Время поджимало, поэтому Корреа схватил руку стюардессы и вывернул её, чтобы попасть в уборную.
Ему удалось освободить свой кишечник в уединении и правильным образом, но в Атланте Корреа был арестован – после того, как стюардесса обвинила его в нападении. Впоследствии он был обвинён во вмешательстве в действия экипажа, и ему пришлось провести два дня в тюрьме, прежде чем федеральный судья рассмотрел его дело. В итоге он заключил сделку с федеральным прокурором, который согласился отказаться от обвинений, если он пройдёт трехмесячную «программу по профилактике правонарушений».
Секс в воздухе (с самим собой)
В последнее десятилетие работе British Airways посвящено множество слухов. Пустые бутылки из-под шампанского, которые выносят из кабины пилотов, драки между стюардами, публичные «ласки» на глазах у пассажиров – словом, скучать не дают. Однако в 2016 году произошёл, наверное, самый нелицеприятный скандал, когда 51-летний капитан Колин Гловер был пойман с поличным.
Появилась серия подробных фотографий (в СМИ), на которых капитан Гловер доставляет себе удовольствие, находясь в кабине на высоте 11600 метров. Порнографический журнал на приборной доске самолёта, чёрные кружевные чулки на капитане и фотографии голого мужчины в туалете самолёта придают этой серии особый шарм.
Скандальные фотографии, как полагают, были сделаны во время двух разных рейсов, хотя некоторые говорят, что в действительности они были сделаны в симуляторе, а не во время реального полёта. Несмотря на то, что капитан Гловер отрицает, что это его фотографии, он был отстранён от полётов на неопределённый срок, пока авиакомпания проводит расследование.
Предполагается, что в критические моменты мы можем брать пример со стюардесс, которые всегда излучают уверенность и спокойствие. Но, хотя мы и ожидаем от них огромного умения владеть собой, иногда человеческая природа берёт верх над любыми навыками. Так произошло в октябре 2017 года, когда во время рейса AirAsia из Пертана в Бали в салоне стало внезапно падать давление, в результате чего самолёт резко снизил высоту полёта на 6700 метров.
Поначалу особой паники не было – до тех пор, пока стюардессы не начали кричать и плакать, в результате чего многие из 145 пассажиров наложили в штаны. Это привело к тому, что пассажиры присоединились к воплям стюардесс и стали орать так, словно они были на концерте дэт-метал – вместо того чтобы вспомнить о своих кислородных масках. В частности, один из пассажиров был так напуган экстравагантным поведением экипажа, что отправил прощальное послание своему сыну. «Паника обострилась из-за поведения сотрудников, которые стали кричать», – написал шокированный пассажир, когда он понял, что гибель никому не угрожает и давление в салоне вскоре будет восстановлено.
После этой поездки на американских горках AirAsia Indonesia принесла извинения «за все доставленные неудобства».
В ноябре 2015 года рейс авиакомпании American Airlines, возвращавшийся из Германии, приземлился в Шарлотте, штат Северная Каролина. Ещё при подготовке к вылету из США несколько стюардесс выказывали обеспокоенность по поводу поведения одной из своих коллег, Джоанны Сноу. Несмотря на то, что они доложили в Федеральную службу воздушных маршалов о неадекватном поведении Сноу, American Airlines отклонила просьбу об её удалении с рейса. Ещё более тревожит то, что Сноу лично сказала маршалу, что она «сумасшедшая» и что им предстоит «крушение».
Во время полёта обеспокоенность стюардесс получила своё подтверждение, Сноу ударила одну из них по лицу. Менее чем через час она несколько раз попыталась вытолкнуть авиационного маршала, сидящего в передней части самолёта, после чего переключилась на маршала, сидевшего в хвосте самолёта. Решив поиграть в Рокки Бальбоа, Сноу ударила одного из офицеров в грудь. Но, несмотря на всё произошедшее, Сноу не была арестована в Германии, и ей разрешили сопровождать на следующий день обратный рейс, в течение которого её психическое состояние ещё больше ухудшилось. Сноу была задержана только после того, как попыталась в Шарлотте уклониться от паспортного контроля. Для этого потребовалось несколько офицеров, Сноу пиналась и кричала.
Сноу обвинили в попытках сорвать работу экипажа и нападении на маршалов авиации. В конце концов, она была освобождена после того, как её признали невиновной по причине безумия. В частности, она перенесла «психический срыв из-за гормональных инъекций против старения».
Заключение в уборной
Капитан рейса авиакомпании Chatauqua Airlines перед тем, как заходить на посадку, решил на высоте 3000 метров посетить туалет, но тут произошла целая серия достойных комедийного сериала происшествий. Когда покончивший со своими делами в туалете пилот попытался покинуть уборную, сломалась дверная защёлка, оставив его запертым внутри. Так как до запланированной посадки оставалось всего несколько минут, пилот стал паниковать и стучать в дверь, что привлекло внимание пассажира в первом ряду. Капитан попросил его сообщить своим коллегам, находящимся в кабине, о его нынешнем неловком положении.
К сожалению, акцент добросовестно исполнившего поручение пассажира был похож на «ближневосточный», и это напугало второго пилота и членов экипажа. У них создалось впечатление, что происходит угон. Второй пилот немедленно передал сообщение наземным службам: «Капитан ушёл в хвост самолёта и пропал. Кто-то с сильным иностранным акцентом пытается проникнуть в кабину экипажа. Он говорит, что капитан застрял в туалете и с сильным иностранным акцентом произносит пароль для входа в кабину, но я не собираюсь его впускать».
К счастью для капитана, он сумел выломать дверь туалета как раз вовремя, чтобы успокоить нервы своего пилота и благополучно приземлиться в аэропорту Ла-Гуардия. Однако при посадке самолёт был встречен сотрудниками ФБР и полицией аэропорта. В конечном итоге все поняли, что произошло досадное недоразумение.
«Мы все погибнем!»
Иногда стресс от работы вполне способен повредить хрупкий человеческий мозг. Именно это и произошло в 2012 году, когда пилот JetBlue, капитан Клейтон Осбон, перенёс в воздухе приступ умопомрачения, в результате чего его самолёт, летевший в Лас-Вегас, изменил курс и направился в Амарилло, штат Техас. Осбон объявил через интерком: «Это ваш чёртов капитан», после чего стал бегать взад-вперёд по проходу, кричать о нападении террористов и необходимости обратиться к религии: «Молитесь о царстве Иисуса Христа прямо сейчас! Этот самолёт никогда не доберётся до Вегаса! Мы все погибнем!»
Пока испуганные пассажиры готовились к худшему, несколько наиболее храбрых и решительных из них схватили Осбона, связали его и уложили на пол, а первый пилот закрылся внутри кабины.
Несколько месяцев спустя Осбон предстал перед судом штата Техас и был признан невиновным по причине безумия. Возможно, ещё более шокирует тот факт, что после оправдания Осбон имел наглость подать в суд на JetBlue и потребовать почти 15 миллионов долларов за то, что авиакомпания «неоправданно подвергла опасности» чужие жизни, допустив его к полёту, что в конечном итоге стоило ему его карьеры и репутации.
Кроме того, на авиакомпанию JetBlue подали в суд 13 пассажиров из 135, которые были на борту. По словам жителя Бруклина, который решил судиться: «Когда он закричал “Самолёт в свободном падении”, я прочитал молитву и попрощался со всеми, кого я знаю».
Идентификации ошибок пилота
Итак, уже многие десятилетия мировая Статистика Авиационной Безопасности Aviation Safety Record уверяет нас, что большая половина авиационных происшествий происходит по вине пилота. Ни изощренный профессиональный отбор, ни тренировки, ни карательные административные методы, ни искусный менеджмент не двигают дело: пилот с завидным упорством продолжает «ошибаться». И в то же время на любого работающего на земле участника авиационной индустрии статистика распределяет довольно редкое свойство ошибаться.
Сам термин «ошибка пилота», используемый десятилетиями для классификации (расследования и предупреждения причин), демонстрирует удивительную несостоятельность. Тем более удивительно его упорное использование. Если провести перерасследование всех происшествий за последние десятилетия, то с учетом приведенных ниже доводов доля происшествий по ошибке пилота кратно сократится или над ней повиснут множество вопросов:
Многие происшествия при заходе на посадку не могли классифицироваться ранее по причинам сдвига ветра и микросрывов, хотя эти явления существовали всегда, а были открыты сравнительно недавно. Происшествия же чаще списывали на пилота с формулировкой «не справился с управлением воздушным судном» и выводом «недостаток профессиональной подготовки».
Конструирование самолетов и систем по-прежнему выполняется так, что отдельные операции в полете остаются очень критичными и степень риска высока. Успехи автоматизации, компьютеризации дали возможность снизить рабочую нагрузку на экипаж. Hо предупреждение человеческих ошибок с использованием компьютера имеет вероятность замены одной ошибки на другую.
Регулирование рабочего и летного времени кроме основных положений имеет множество лазеек, которые активно используются летными службами, чтобы выполнить перевозки. Вместе с тем известно, что в состоянии хронического утомления происходит критическое снижение операторских возможностей пилота. И именно несовершенство законов, стандартов продукта человеческого мозга приводят к инцидентам.
Существующие стандарты приходится нарушать из-за экономического прессинга. В мифе об «ошибке» пилота как в матрешке спрятан еще один лукавый миф о приоритете безопасности. Прибыль, доходы и в свободной конкуренции авиакомпаний, и в условиях государственной монополии концентрируют нагрузку на главный процесс всей системы: полет и на его оператора − пилота.
Элементарные, чисто земные, счетные процедуры приводят к происшествиям. Например, пересчет объема заправляемого топлива − постоянный источник ошибок в истории авиации.
Наши пилоты десятилетиями летали по слабо оснащенным трассам Сибири, Дальнего Востока. В этих случаях предписывалось выдерживать ширину трассы, коридоры с «использованием комплексных методов самолетовождения» вплоть до астронавигации. Hо тогда справедливым будет сделать поправку в «ошибках» от потерь ориентировок и отклонений от трасс.
Управление потоком и обслуживание самолетов во многих аэропортах на практике происходит, если игнорировать инструкции по безопасности. Пока ничего не случится, все хорошо. Hо если произошло ЧП, виновника найти нетрудно − это пилот или диспетчер.
Со временем совершенствовались системы посадки, оснащение подхода и ВПП. Hо в то же время взлет и, особенно — оснащение руления оставлены в нагрузку пилотам, на их «ошибку».
Расследование происшествий на наш взгляд, методы расследования дискредитированы уже самой стабильностью «ошибки» пилота в статистике безопасности. Ведь стратегия контроля в теории систем рассматривается обязательно в совершенствовании параметров любой системы. Здесь же мы являемся свидетелями стабильности причин АП и их классификаций.
Пример: «бортовые самописцы». Один из них называется CVR cockpit voice recorder − самописец голоса экипажа. Хотя, как это точно заметил бывший администратор IFALPA Хенк Вермейлен, прибор на самом деле записывает не голос, а звук (sound recorder). Попробуем разобраться в этом, поскольку здесь, похоже, скрыта крупная методологическая ошибка расследования происшествий.
Из современной психофизиологии известно, что в коммуникации людей меньшая часть приходится на аудиальный канал, большая часть − на невербальный, так называемый «язык тела» body language. Чтобы правильно оценить, что говорит человек, нужно не только слышать (знаковая информация − 45%), но и видеть (аналоговая информация − 55%) как он это делает. Иначе мы можем только предполагать, а не быть уверенными в том, что происходило на борту самолета. Этой, большей части информации мы лишены.
Kроме того, спектр внимания расследователей по «самописцу звука» в момент их работы неизмеримо шире, чем спектр и распределение внимания пилота в тот или иной момент полет. И если пилот игнорировал какие-то фоновые звуки, которые слышат расследователи, то на это, возможно, были серьезные причины: ведь распределенное динамическое восприятие − это мощный защитный механизм от информационного стресса. Возможно, также у пилота были серьезные основания не реагировать на звуковой сигнал, который расследователи считают чрезвычайно важным. Hо и это еще не все.
Существует постоянная психологическая защита от самописцев у пилотов, и истинная информация передается, при необходимости, не словами, а жестами, языком тела. Приводимые здесь доводы неопровержимо подтверждаются различимой разницей между стандартизованной информацией расследования и той, которую получают сейчас из CHIRP − систем добровольных докладов.
Ошибки пилотов. Научный подход к авиации.
Рассмотреть причины всех ошибок пилота невозможно даже в очень большой книге. Далее будут рассмотрены самые трудные для расследования ошибки, совершенные в консустальном состоянии, т. тогда, когда и условия полета, и состояние пилота были совершенно нормальными. О сложности расследования такого рода ошибок говорит, в частности, следующий факт.
Когда мы просили пилотов-инструкторов объяснить, почему иногда пилоты забывают выпустить шасси на посадке, они в один голос отвечали, что такого в принципе быть не может, что это мистика какая-то и объяснению эти случаи не поддаются. Сами пилоты, забывшие выпустить шасси, тоже говорили, что ума не приложат, как это могло случиться.
Существует много разных ошибок, совершенных в консуетальном состоянии. Все они связаны с вполне объективными, т. не зависящими от сознания и воли пилота нарушениями функционирования образа полета. Рассмотрим некоторые из них.
Функциональные нарушения — это несоответствие образа его месту. Например, замена одного образа другам: при отказе двигателя пилот правильно совершает все положенные процедуры по отключению двигателя, но с элементами управления другого — работающего — двигателя.
Нарушения состояния — образ или какой-либо его элемент слишком слаб или слишком силен (энергетически насыщен) в сравнении с другими образами или его же элементами для того, чтобы выполнять надлежащую роль. Например, ощущение накрененности горизонта при восприятии неровной кромки облаков иногда бывает столь сильным, что создает у пилота ощущение накрененности самолета, хотя он реально находится в горизонтальном полете, и тем самым вынуждает пилота накренить самолет.
Элементарные нарушения — нарушения на уровне элементов. В качестве таковых можно, например, привести такое образование, как псевдодействие (о нем см. ниже).
Структурные нарушения — недостаточность или избыточность элементов и связей между ними. Например, бывает так, что при полете на тренажере индикатор высоты уже давно стоит на нулевой отметке, а пилот продолжает управлять самолетом. Это означает, что значения высоты в образе полета нет.
Нарушения целостности — отсутствие четких (непрерывных) границ образа. Например, при пролете облака в гомогенной среде, когда глазу не за что ”зацепиться”, иногда у пилота создается впечатление падения самолета. Причем падения не по законам аэродинамики (пикирование или планирование с потерей высоты), а как в лифте — вертикально вниз, но в самолете, находящемся в горизонтальном положении. Этот мираж пилот часто не может отличить от реальности, т. образуется образ, сочетающий в себе элементы и образа полета (нахождения самолета в воздухе, его определенного положения в пространстве), и образа падения.
Процессуальные нарушения — нарушения процесса актуализации образа. Пример тому — виртуальные состояния.
Средовые нарушения — нарушения взаимосвязи со средой. Например, ”случайное” отключение исправного двигателя при запуске отказавшего, совершенное вследствие определенной биомеханики движения и конструкции пульта управления
Каждый акт деятельности в процессе своего осуществления проходит три фазы:
- еще не выполнен
- выполняется
- уже выполнен
Каждой из этих фаз соответствует определенное состояние сознания:
- невыполненному — ожидание (намерение выполнить)
- выполняемому — актуальность
- выполненному — достигнутость.
В процессе профессиональной деятельности текущий акт может быть неожиданно прерван необходимостью выполнения какого-то другого экстренного акта. Это прерывание приводит к появлению структурно неполноценных актов, как прерванного, так и прерывающего. В принципе незавершенность акта заставляет человека вновь вернуться к прерванному действию. Однако бывает так, что сочетание одного неполноценного акта с другим порождает такой комплекс, который структурно является целостным. Такие комплексы называются псевдодействиями. Псевдодействие приводит к неадекватному осознанию осуществляемой деятельности. Так, состояние намерения совершить штатный акт может быть напряжено с состоянием актуальности и достигнутое™ другого акта, неожиданно прервавшего первый, и породить уверенность в совершении штатного акта.
Таким образом, одним из механизмов появления ошибок в консуетальном состоянии пилота является образование псевдодействий, переживаемых пилотом как целостные акты, т. ожидаемые — актуализируемые — с достигнутым результатом. Псевдодействие есть результат сопряжения взаимно дополнительных фрагментов разных актов. Основным условием такого сопряжения является высокая операционализация одного из актов.
Акты бывают двух видов: действие и операция.
- Действие — такой акт, который полностью контролируется сознанием, находится в центре внимания.
- Операция лишь частично контролируется, находится на периферии внимания. Человек может по своему произволу или по необходимости переводить акт из центра внимания на периферию и наоборот.
Этим операция отличается от автоматизма, который никогда не меняет своего статуса автоматического акта. Выполнение акта на уровне, операции дает возможность человеку выполнять два акта одновременно — за счет неполноценности контроля выполнения одного из них. В рассматриваемых нами случаях акт, в котором возникла ошибка, выполняется на уровне операции и контролируется лишь его структурная полнота. А так как образуется псевдодействие — структурно полноценный акт, то ошибочное действие переживается как правильно выполненное.
Поэтому оператор не осознает такие ошибки и не возвращается к прерванной деятельности, будучи уверенным, что все сделал правильно.
Рассмотрены психологические причины ошибочных действий пилотов, приведена классификация ошибок. Специальному анализу подвергнуты случаи посадки самолета на фюзеляж. Предложены психологические и технические средства предупреждения ошибок не выпуска шасси при посадке и уборке шасси на пробеге.
Для пилотов, инструкторов-методистов, преподавателей летных училищ, а также специалистов в области психологии и эргономики.
Уже само по себе частое упоминание в научной и публицистической литературе об ошибках человека является свидетельством того, что с проблемой далеко не все благополучно. Не раздалось еще ни одного утверждения о том, что ошибки уже не актуальны и что средства борьбы с ними найдены, хотя работ по проблеме ошибок написано, наверное, не меньше, чем совершено самих ошибок.
Конечно, ошибки человек совершал всегда. Но до некоторой поры они человечество не интересовали, поскольку считалось, что если человек умеет нечто делать правильно, то все нарушения есть следствие его собственной неблагоразумное, за которую он либо сам и пострадал, либо его следует наказать. Другими словами, ориентация была на правильность, на обеспечение условий и возможностей правильной деятельности, а ошибка рассматривалась, как недоразумение. Но отношение к ошибкам резко изменилось, как только было осознано, что человек неизбежно будет совершать ошибки в своей работе. Это осознание связано с появлением сложных видов деятельности, в которых ошибки сказываются не только на самом лице, допустившем ошибку, но и на других совершенно ни в тем неповинных людях. Первой такой сложной деятельностью была профессия машиниста паровоза.
Ошибка машиниста может приводить к массовым человеческим жертвам, к потере дорогостоящего оборудования и нарушению нормальной социальной жизни (например, нарушению связи между городами). Работа машиниста настолько сложна, что ни за кого нельзя поручиться в том, что он никогда не совершит ошибку в своей работе. Такая ситуация потребовала изменения отношения к организации деятельности: стало очевидным, что нельзя обеспечить абсолютную правильность деятельности, а нужно осуществлять какие-то мероприятия, нейтрализующие возникновение ошибок и их последствия.
Одним из первых в России против ошибочную программу разработал инженер-железнодорожник И. Рихтер в 80-х годах XIX столетия. Таким образом, проблеме операторских ошибок более 100 лет. С появлением новых операторских профессий и их значительным усложнением в сравнении с деятельностью машиниста паровоза актуальность темы все более возрастала. Например, с появлением самолетов с убирающимся шасси появились и случаи посадки на фюзеляж вследствие того, что пилот не выпустил шасси на посадке. С этого же времени стали возникать различные объяснения причин не выпуска шасси и предложения по предупреждению такого рода происшествий. Но несмотря на то большое внимание, которое уделено этим инцидентам, они до сих пор происходят. Это означает, что в их анализе упущен какой-то существенный момент.
С психологической точки зрения таким упущением является отсутствие анализа субъективной картины происшествия. Обычно забывается, что пилот обладает сознанием, а следовательно, значимость различных факторов определяется не столько их наличием, сколько характером их осознания. Поэтому при анализе ошибок необходимо описание как внешних по отношению к сознанию’ факторов, так и внутренних, т. необходим анализ характера отражения ситуации в сознании пилота. К сожалению, этот момент очень часто игнорируется.
Доверительное обращение к пилоту дает очень ценную информацию.
Так, наше обращение к пилотам, по чьей вине не было выпущено шасси, позволило обнаружить ряд существенных и совершенно неизвестных фактов, играющих важную роль в возникновении инцидентов, а именно: чувство уверенности пилота, совершившего ошибку, в том, что он этой ошибки не совершал.
Углубленный анализ содержания сознания пилотов возможен только при подходе к инциденту как особому единичному событию, соединяющему в неповторимый узор всю совокупность факторов: и технических, и психологических. Только такой подход продуктивен во многих случаях. Но дело в том, что в настоящее время преобладает другой подход, при котором предметом анализа являются общие свойства разных ошибок, В этом случае все специфическое нивелируется, особенно субъективные факторы. При этом теряется суть инцидента, его конкретные причины.
Определение и классификация ошибок пилота
Грустная шутка пилотов несет информацию о поведении предельной граничной энергетики условий профессиональной деятельности. Прежде чем сформулировать определение ошибки, нужно определить проблему.
По мнению автора, проблема разработки эффективных мер предупреждения ошибок пилота заключается:
- (1) в узком, рассчитанном на профессиональный прагматический взгляд рассмотрении, тогда как проблема требует мультидисциплинарного подхода;
- (2) в существующих классификационных схемах ошибок.
Рассмотрим, что предлагают энциклопедические и словарные издания для определения и описания понятия ошибки. В словаре Ожегова ошибка описывается как неправильное и непредумышленное действие. Для целей нашего исследования данное определение явно недостаточное. В советском энциклопедическом и философских словарях термин отсутствует вообще. В психологическом словаре также отсутствует общее определение человеческой ошибки, но есть определение шибки оператора как «превышение установленного предельного значения, затрудняющее нормальное функционирование эргатической системы» (Психология. Словарь. : 1990. – 494 с. Почему авторы словаря толкуют ошибку только как «превышение» и «значения» каких предметов (прибора, механизма) затрудняют работу? Более удовлетворительное определение есть у авторов «Ошибка человека-оператора – это такое действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров технической части системы за допустимые пределы или запрещено правилами» (М. Котик, А. Емельянов).
Возможны следующие определения:
- (1) неумышленное действие, приводящее к отклонению от цели;
- (2) неправильное действие с точки зрения стандартизованных процедур или результат неадекватного управления стрессом в возникших нестандартных ситуациях;
- (3) неправильное поведение, действие, результат – с точки зрения других людей.
Но наиболее адекватным определением, которое отвечает целям нашего исследования, представляется более абстрактное определение, дающее возможность не ставить точки, а многоточия. Ошибка — это оценка результата как неадекватного настоящим ресурсным представлениям и сознанию субъекта.
Что это означает? Варианты объяснения следующие. Вспомним, как мы в деловой и личной жизни оцениваем свои ресурсные состояния, поведение и поступки, решения и результаты. Мы почти всегда имеем чувство и практически даже уверены, что могли бы поступить иначе и иметь лучший результат. Иногда бывает и противоположная оценка неожиданно превышенного результата. Почему мы не поступаем так, чтобы иметь лучший результат? Ответ – не были способны, были не в состоянии. Поступили только так, как было. Тогда это означает, что ошибок не бывает. Есть ресурсные решения, или иначе — решения, основанные на имеющихся в распоряжении человека ресурсов, в момент принятия решения и совершения действия.
В момент оценки того, что произошло, мы уже имеем иное сознание, знание, опыт. Правда, это относится к случаям развивающегося сознания. Если сознание остается прежним, человек считает, что поступил самым лучшим образом, и никаких лучших альтернативных решений и поведения не представилось. Понимание этого контекста приводит нас к парадоксальному выводу: мы ничего из своих результатов деятельности не можем называть ошибкой. Если оцениваем, что результат мог быть другим и лучше, то это значит, мы выросли над собой и это следует оценивать как личное развитие.
Классификация «3-Н». Однако случайных слов в человеческом языке не бывает. Слово «ошибка» несет отражение реалии. Весь вопрос в том, по каким причинам человек поступает не лучшим образом. Исследования с определений переходят к моделированию и классификациям. Эмпирические модели и классификации приводят нас к более глубокому пониманию по сравнению, когда мы имеем только определения. Многие из них приводятся в литературе. Нижеследующую модель названа автором «Классы состояния ресурсов «3-Н»: небрежение, некомпетентность, неопытность. Доли каждого класса состояния ресурсов в поведении оператора определены автором экспертным способом по анализу множества разрозненной статистики.
- 1 Н. Небрежение. Это класс преднамеренных ошибок, сознательных действий, направленных на непреднамеренный риск, нарушение правил. Этот класс поведения пилота усматривается в психообразе полета и самой профессии. Достоверные и многократные исследования подтверждают связь этого класса с классом низкого профессионализма. Напротив, осторожность, умеренность и твердые решения – смысл профессии. Доля неблагоприятных исходов по этому классу составляет около 25%.
- 2 Н. Некомпетентность. Это — ошибки неподготовленности, неумения, недостаточной профессиональной подготовки, недостаточные навыки. Доля этого класса ресурсного состояния составляет примерно треть: 35% и он связан более всего с нижеследующим.
- 3 Н. Неопытность. Забывания, невнимательность, рассеянность, нерешительность. Самый большой класс состояния ресурсов – около 40% неблагоприятных исходов. Подвидов этого класса может быть много.
Одним из подвидов класса неопытности являются так называемые ошибки выбора. Например: «шасси убраны» — «шасси выпущены». Выбор и осцилляция сознания являются характерными примерами, приводившими к посадке с убранным шасси с тремя видами сигнализации: световой («зеленые горят»), звуковой (сирена), механический (полосатый указатель на капоте). Это очень распространенное состояние сознания человека. Вспомним, как мы запоминаем номер телефона: 22 18 81. Стоит один раз переставить мысленно две пары последних цифр (18 81) – (81 18), и мы можем впоследствии в сомнениях долго заглядывать в записную книжку.
Еще один вид этого же класса – привычка, или привычный паттерн поведения. Пример: освобождение полосы по определенной рулежке (РД) в аэропорту базирования пилотом, делавшим это сотни раз. В тот момент, когда было указание диспетчера освободить полосу по другой РД. Все виды ошибок «неопытности» сокращаются десятилетиями путем разработки и внедрения стратегий предупреждения: карты обязательных проверок, описание алгоритмов всех процессов, руководства, наставления.
Взаимосвязь частей структуры личности пилота очевидна, но очевидно и их различие в способах обучения. Технически грамотный специалист и искусный оператор может оказаться слабым в суждении и технике принятия решений. Человек, обладающий и тем, и другим может иметь слабые представления о навыках лидерства и делегирования в экипаже, что критически ослабляет использование ресурсов экипажа. Наконец, имея все выше перечисленное, пилот со слабой адаптацией к стрессовым ситуациям или ослабляя адаптацию наркотизирующими средствами (алкоголем, курением, пилюлями) может не справиться с управлением в сложной ситуации.