- Базовые концепции системы управления безопасностью полетов
- Что такое проактивный подход в профилактике авиационных событий?
- ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В АВИАКОМПАНИИ
- Система управления безопасностью полётов
- Особенности СУБП
- Терминология, используемая в различных видах деятельности по управлению безопасностью полетов
- Компоненты и элементы СУБП
- Концептуальные рамки ИКАО для СУБП
- Политика и цели в области безопасности полетов
- Создание эффективной организационной структуры, способствующей функционированию СУБП, учитывает ряд основополагающих аспектов
Базовые концепции системы управления безопасностью полетов
Стрельченко Алена Игоревна – магистрант Санкт-Петербургского государственного университет гражданской авиации им. А.А. Новикова
Аннотация: В статье анализируются различные концепции обеспечения полетов гражданской авиации. ИКАО предложил новую концепцию обеспечения полетов, которая определяет риски полетов, обеспечивает принятие оперативных мер и осуществляет постоянный мониторинг рисков полетов. Существенное отличие этой концепции в том, что она нацелена на опережение до того как произойдет инцидент. Другая модель – это анализ функционирования системы управления безопасностью полетов. Третья модель швейцарского сыра имеет несколько уровней защиты. Все эти модели успешно применяются для обеспечения безопасности полетов.
Ключевые слова: безопасность полетов, гражданская безопасность, риски, авиация.
ИКАО предположил создание в авиационных организациях системы обеспечения полетами новую концепцию, которая:
На рисунке 1 представлена наглядная модель функционирования СУПБ и системы обеспечения безопасности полетов (СОБП) и системы управления безопасностью полетов (СУБП). Треугольник СОБП показывает, что внимание обеспечивающего персонала направлено на ошибочные действия и вызванные ими инциденты. При внедрении СУБП анализируются факторы, которые могут повлиять на появление инцидента.
Рисунок 1. Модель функционирования СОБП и СУБП, где ОД – ошибочные действия, И – инциденты, СИ – серьезные инциденты, А – аварии, К – катастрофы, ОФ – опасные факторы.
Термин СУБП получил в стандартах и рекомендуемой практике ИКАО следующее определение. СУБП – это системный подход к УБП, включая необходимые организационные структуры, иерархию ответственности, обязанности, руководящие термины и процедуры.
СУБП состоит из нескольких взаимосвязанных компонентов. Для понимания целей и способа функционирования каждого из компонентов СУБП необходимо заранее составить представление о причинах возникновения происшествий. Те из них, которые перечислены в данном подразделе, соответствуют документу ИКАО 9859 «Руководство по управлению безопасностью полетов».
Модель «швейцарского сыра» или Цепь Ризона. Авиационная система, очевидно, имеет несколько уровней защиты, которые можно условно назвать барьерами. Поэтому единичные нарушения и отказы в каждом из таких барьеров по отдельности редко приводят к серьезным последствиям. Теория, предложенная английским психологом Джеймсом Ризоном в 1990 году, говорит о том, что авиационные происшествия случаются в момент совпадения последовательных нарушений на каждом из барьеров. Иллюстрация Цепи Ризона представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Модель «швейцарского сыра» или Цепь Ризона.
В модели «швейцарского сыра» все происшествия происходят из-за сочетания активных отказов и скрытых факторов.
Активные отказы – это действие или бездействие, вызывающее инцидент. К ним относятся ошибки, допущенные человеческим фактором при управлении воздушным судном. Сами по себе активные отказы приводят к инцидентам.
Скрытые факторы – это факторы, которые имеются в системе, но о них ничего не известно.
Происшествия по организационным причинам. Для профилактики таких происшествий должна выполняться нормализация отклонений в авиационной организации. Не правильная организация работы персонала приводят к активным отказам – ошибкам или нарушениям со стороны персонала.
Принцип теория, разработанной профессором Гарвардской школы бизнеса Скоттом А. Снуком, проиллюстрирован на рисунке 3.
Рисунок 3. Иллюстрация теории Скотта А. Снука «Практический сдвиг».
Перед внедрением любого изменения в авиационной организации, например – установка нового усовершенствованного оборудования АС УВД для персонала, осуществляется прогнозирование работы этого нового оборудования и выявление потенциальных опасных факторов. После этих процедур определяю базовые показатели деятельности, которые графически на рисунке 4 представлены в виде прямой линии, проходящей от даты введения оборудования до снятия его с эксплуатации.
Однако после ввода в эксплуатацию работа оборудования может отличаться от той, что была спрогнозирована из-за реальных условий эксплуатации. Происходит, так называемый, практический сдвиг, где слово «сдвиг».
Новая идеология
предотвращения авиационных происшествий
(АП) и инцидентов предполагает создание
в авиакомпании системы
управления безопасностью полетов
(СУБП), которая:
Следовательно,
в отличие от системы обеспечения
безопасности полетов СУБП
акцентирована не на ожидании негативного
события, а на выявлении опасных факторов
в авиационной системе, которые еще не
проявились, но могут стать причиной
инцидентов, аварий и катастроф. Такой
подход в профилактике авиационных
происшествий получил наименование
«проактивный».
Кроме того, базовыми
элементами СУБП являются политика
безопасности,
радикальное изменение производственных
отношений и создание «некарательной»
производственной среды,
определяющей отношение к специалистам
при выполнении ими ошибочных действий,
а также внедрение системы
добровольных
сообщений персонала
об опасных факторах (факторах риска),
ошибках и инцидентах. Фундаментом для
создания и надежного функционирования
СУБП служит формирование современной
профессиональной
и корпоративной культуры в
авиакомпании. Важным ее слагаемым
становится позитивная
культура безопасности (подробнее
о ней ниже). Все это в совокупности должно
позволить достичь приемлемого
уровня БП.
Вместе с тем, рассуждая
об управлении БП, необходимо, прежде
всего, обеспечить, чтобы авиационная
система (в нашем случае авиакомпания)
имела оптимальную (строго сбалансированную)
структуру, надежное функционирование
каждого компонента и хорошую защиту от
негативных явлений, обусловленных
издержками в государстве (дефицит
специалистов на рынке труда, уход опытных
специалистов, снижение качества
подготовки персонала, принимаемого на
работу и др.).
Таким образом, управление
БП – это принципиально новый
высокоэффективный способ профилактики
негативных авиационных событий, коренным
образом меняющий стиль производственной
деятельности и производственные
отношения. Переход
к управлению БП носит радикальный
характер, в процессе которого предстоит
решить ряд проблем. Однако внедрение
СУБП не отменяет разработку стандартов
и их строгое выполнение. Для более
глубокого понимания идеологии управления
БП целесообразно отдельно остановиться
на рассмотрении содержания «проактивного»
подхода в решении
вопросов профилактики авиационной
аварийности.
Что такое проактивный подход в профилактике авиационных событий?
Накопленный опыт
расследования авиационных событий
показал, что каждое из них было обусловлено
воздействием нескольких причин, которые
долгое время скрывались в виде недостатков
(опасных факторов или факторов риска)
компонентов авиационной системы.
Учитывая латентный (скрытый) характер
опасных факторов, их не только активно
не выявляли, но даже зачастую не придавали
им особого значения, когда случайно
обнаруживали. Однако
практика убедительно доказала, что
наличие любого скрытого недостатка в
системе может привести при определенных
условиях к трансформации его в причину,
которая и обусловливает последующее
негативное событие.
Выявлять данные недостатки после
произошедшего события, как это предполагает
ретроактивный подход, не только поздно,
но, прежде всего, негуманно.
Поэтому ИКАО предложила
принципиально
изменить содержание профилактической
работы и с расследования редких
авиационных событий перейти на проведение
постоянной целенаправленной работы по
выявлению и устранению опасных факторов
в каждом компоненте АС.
Другими словами, истинная
профилактическая работа должна вестись
на далеких подступах к авиационному
событию, а не после того, как оно
произойдет. Объектом
этой работы служат опасные факторы
компонентов АС, а предметом — их оперативное
выявление и устранение (регламентирование,
разработка защитных средств). Изложенный
подход, как указывалось выше, получил
определение «проактивного»,
т. е. упреждающего события (рис. 1).
На рисунке видно, что
в условиях функционирования системы
обеспечения БП (ОБП) в поле зрения
авиационных руководителей и персонала
при проведении профилактической работы
находятся ошибочные действия (ОД) и
обусловленные ими события: инциденты
(И), серьезные инциденты (СИ), аварии (А)
и катастрофы (К). При внедрении управления
БП (УБП) появляется принципиально новый
объект, определяющий содержание
профилактической работы, – опасные
факторы (ОФ) компонентов авиационной
системы. Именно они «предшествуют»
ошибочным действиям и становятся их
причинами. Поэтому в соответствии с
проактивным подходом при управлении
безопасностью полетов акцент делается
на устранение недостатков компонентов
авиационной системы как ее опасных
факторов.
Такое принципиальное
изменение в профилактической работе
имеет еще одно достоинство: деятельность
авиационных специалистов приобретает
формат, отличный от реакции прессы на
негативные события (рис. 2)
Как видно на рисунке,
при обеспечении безопасности полетов
интерес авиакомпании (АК) и прессы
(другие) к происходящим событиям
практически идентичен. Незначительное
его (интереса) увеличение при инциденте,
дальнейшее нарастание при серьезном
инциденте, скачек при аварии и запредельный
всплеск при катастрофе. В условиях
управления БП ситуация меняется на
диаметрально противоположную. Если
пресса сохраняет свое отношение к
негативным событиям, то авиакомпания
реагирует иначе. Основной интерес
смещается в сторону выявления и устранения
опасных факторов, как причин ошибочных
действий персонала. Именно опасные
факторы, еще раз подчеркнем, при управлении
БП определяют основное поле для
профилактической работы авиационных
структур.
В тоже время следует
предостеречь от такого распространенного
убеждения, что в авиации всегда занимались
управлением безопасностью полетов.
Сторонники изложенного взгляда как
аргумент приводят статистику по
авиационной аварийности, учитывающую
динамику негативных событий за различные
периоды и представленную в виде графиков
и диаграмм. Однако данная точка зрения
отражает серьезное заблуждение. О каком
управлении БП может идти речь, если
статистика оперирует данными о
произошедших негативных событиях?!
Пусть даже это будут инциденты.
Рис
.1 Модели обеспечения (ОБП) и управлении
(УБП)
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В АВИАКОМПАНИИ
Система управления безопасностью полётов
СУБП можно сравнить с ящиком с инструментами. Это в действительности ящик с инструментами, в котором находятся инструменты (средства), которые нужны авиационной организации для того, чтобы контролировать факторы риска для безопасности полетов, связанные с последствиями факторов опасности, с которыми она должна сталкиваться в ходе предоставления услуг, составляющих бизнес данной организации. Во многих случаях организация сама генерирует факторы опасности в ходе предоставления услуг.
СУБП сама по себе не является ни инструментом, ни процессом.
СУБП – это ящик с инструментами, в котором содержатся и обеспечиваются защитой фактические средства, используемые для осуществления двух базовых процессов управления безопасностью полетов (выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности полетов).
Особенности СУБП
СУБП имеет три характерные особенности, а именно:а) систематичность;
СУБП является систематичной, поскольку деятельность по управлению безопасностью полетов осуществляется в соответствии с заранее установленным планом и распространяется последовательным образом на всю организацию.
СУБП проактивна, поскольку она строится на подходе, который акцентирует выявление факторов опасности и контроль, и уменьшение факторов риска для безопасности полетов, до того как происходят события, которые отрицательно влияют на безопасность полетов.
Ясность СУБП состоит в том, что вся деятельность по управлению безопасностью полетов документируется, является наглядной и поэтому аргументированной.
Терминология, используемая в различных видах деятельности по управлению безопасностью полетов
Контроль за обеспечением безопасности полетов – это то, что государство осуществляет в отношении СУБП эксплуатантов/поставщиков обслуживания.
Обеспечение безопасности полетов – это то, что государство осуществляет в отношении эффективности функционирования своей ГПБП в части обеспечения безопасности полетов и то, что осуществляют эксплуатанты/поставщики обслуживания в отношении эффективности функционирования их СУБП в части обеспечения безопасности полетов, включая мониторинг и измерение.
Проверка состояния безопасности полетов – это то, что государство осуществляет в отношении структуры своей ГПБП и то, что осуществляют эксплуатанты и поставщики обслуживания в отношении структуры их СУБП.
Взаимосвязь между управлением факторами риска для безопасности полётов (УРБП) и обеспечением безопасности полётов (ОБП)
Функция СУБП по управлению факторами риска для безопасности полетов обеспечивает первоначальное выявление факторов опасности и оценку факторов риска для безопасности полетов. Разрабатываются организационные средства контроля факторов риска для безопасности полетов и, после того как будет установлено, что они способны уменьшить риск для безопасности полетов до НПВУ, они начинают применяться в повседневных операциях. В этот момент начинает уже действовать функция обеспечения безопасности полетов, с тем чтобы проследить, что средства контроля факторов риска для безопасности полетов применяются как положено и что они продолжают выполнять поставленные перед ними задачи. Функция обеспечения безопасности полетов также позволяет выявить необходимость в новых средствах контроля факторов риска для безопасности полетов из-за изменений в эксплуатационной среде.
Процесс управления факторами риска для безопасности полетов (РУБП) обеспечивает первоначальное выявление факторов опасности и оценку риска. Разрабатываются средства контроля факторов риска для безопасности полетов и, после того как будет установлено, что они способны уменьшить риск для безопасности полетов до НПВУ, эти средства контроля начинают применяться в повседневных операциях.
Именно в этот момент начинает действовать функция обеспечения безопасности полетов (ОБП) Обеспечение безопасности полетов дает гарантии (т. е. Внушает уверенность), что организационные средства контроля применяются и все типы контроля продолжают выполнять поставленные перед ними задачи. Такая система также позволяет определить необходимость в новых средствах контроля из-за изменений в эксплуатационной среде.
Компоненты и элементы СУБП
Двумя основными видами эксплуатационной деятельности СУБП являются:
управление факторами риска для безопасности полетов и;
обеспечение безопасности полетов.
Управление факторами риска для безопасности полетов следует рассматривать как вид деятельности, осуществляемой на раннем этапе разработки системы и направленной на первоначальное выявление факторов опасности в контексте, в котором выполняются операции, связанные с предоставлением услуг.
Обеспечение безопасности полетов следует рассматривать как постоянную, не прекращающуюся деятельность, направленную на:
а) обеспечение того, чтобы первоначальное выявление факторов опасности и определение допущений в отношении оценки последствий факторов риска для безопасности полетов и средств защиты, существующих в системе в качестве функций контролирования, оставались обоснованными и актуальными по мере развития системы; и/или
b) внесение, по необходимости, изменений в средства защиты.
В СУБП имеются четыре компонента, которые характеризуют два основных эксплуатационных процесса, лежащих в основе СУБП, а также отражают те организационные мероприятия, которые необходимы для обеспечения этих двух основных эксплуатационных процессов.
Четырьмя компонентами СУБП являются:
а) политика и цели в области безопасности полетов;
b) управление факторами риска для безопасности полетов; с) обеспечение безопасности полетов;
d) популяризация безопасности полетов.
Четыре компонента, рассмотренные в предыдущих пунктах, составляют базовые структурные элементы СУБП в том смысле, что они представляют собой четыре всеобъемлющих процесса управления безопасностью полетов, которые лежат в основе фактической системы управления (СУБП).
Каждый компонент подразделяется на элементы, охватывающие конкретные вспомогательные процессы, конкретные задачи или средства, которые фактическая система управления должна задействовать или использовать для управления безопасностью полетов, так же как это делается для любой другой основной бизнес-функции или организационного процесса.
Компонент политики и целей в области безопасности полетов состоит из пяти элементов:
а) обязательства и ответственность руководства; b) ответственность за безопасность полетов;
с) назначение ведущих сотрудников, ответственных за безопасность полетов;
d) координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки;
е) документация СУБП.
Компонент управления факторами риска для безопасности полетов состоит из двух элементов:
а) выявление факторов опасности;
b) оценка и уменьшение факторов риска.
Компонент обеспечения безопасности полетов состоит из трех элементов:
а) мониторинг и измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов;
b) контролирование осуществления изменений; с) постоянное совершенствование СУБП.
Компонент популяризации безопасности полетов состоит из двух элементов:
а) подготовка и обучение;
b) обмен информацией о безопасности полетов.
Концептуальные рамки ИКАО для СУБП
Концептуальные рамки ИКАО для СУБП, призванные служить основным инструктивным материалом для разработки и реализации СУБП поставщика обслуживания:
1. Политика и цели в области безопасности полетов:
Обязательства и ответственность руководства.
Ответственность за безопасность полетов.
Назначение ведущих сотрудников, ответственных за безопасность полетов.
Координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки.
2. Управление факторами риска для безопасности полетов:
Выявление факторов опасности.
3. Обеспечение безопасности полетов:
Мониторинг и измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов.
Контролирование осуществления изменений.
4. Популяризация безопасности полетов:
Подготовка и обучение.
Политика и цели в области безопасности полетов
Создание эффективной организационной структуры, способствующей функционированию СУБП, учитывает ряд основополагающих аспектов
создание комитета по безопасности полетов;
назначение менеджера по безопасности полетов;
разработка организационной структуры, способствующей управлению безопасностью полетов;
распределение сфер ответственности и подотчетности;
обеспечение подготовки и надлежащей квалификации.